Η διόρθωση της μυωπίας, της υπερμετρωπίας και του αστιγματισμού με laser
FEMTOSECOND LASIK KAI PRK

Φοράτε γυαλιά ή φακούς επαφής; Είστε εξαρτημένοι από αυτά και δεν θέλετε να τα φοράτε πια; Σκεφτήκατε ποτέ την ζωή σας χωρίς τα γυαλιά σας; Τώρα μπορείτε!!

Η αλματώδης εξέλιξη στην βιοατρική τεχνολογία και στην οφθαλμολογία μας επιτρέπει σήμερα να διορθώσουμε μυωπία, υπερμετρωπία και αστιγματισμό με laser και να απεξαρτηθούμε από τα γυαλιά και τους φακούς επαφής μας. Τα αποτελέσματα είναι θεαματικά. Η επέμβαση γίνεται γρήγορα, ανώδυνα και ο ασθενής φεύγει από το χειρουργείο μετά από λίγο χωρίς επιδέσμους.

Ποιές είναι οι διαθλαστικές ανωμαλίες;

Διαθλαστικές ανωμαλίες ή αμετρωπίες είναι η μυωπία, η υπερμετρωπία, ο αστιγματισμός και η πρεσβυωπία.

Η μυωπία εμφανίζεται είτε επειδή η πρόσθια επιφάνεια του ματιού (ο κερατοειδής) είναι πολύ κυρτή, είτε επειδή το μάτι είναι μεγάλο σε μέγεθος είτε και τα δύο. Το είδωλο σχηματίζεται μπροστά από τον αμφιβληστροειδή (βυθό) του ματιού. Η όραση είναι θαμπή για μακριά.

Στην υπερμετρωπία το μάτι συνήθως είναι πιο μικρό. Το είδωλο σχηματίζεται πίσω από τον αμφιβληστροειδή (βυθό) του ματιού. Η όραση είναι θαμπή για μακριά και για κοντά.

Κατά τον αστιγματισμό, η κυρτότητα του κερατοειδούς δεν είναι ομαλή με συνέπεια το είδωλο να εμφανίζεται θολό.

Η πρεσβυωπία θεωρείται μια φυσιολογική διαδικασία του ματιού, η οποία εμφανίζεται μετά τα 40 χρόνια και οφείλεται στην βαθμιαία εξάλειψη της προσαρμογής για κοντά. Συνέπεια, η όραση για κοντά να μην είναι πολύ καλή και να χρειάζονται διορθωτικά γυαλιά.

Πώς αντιμετωπίζονται οι διαθλαστικές ανωμαλίες;

Ο κλασικός τρόπος αντιμετώπισης των διαθλαστικών ανωμαλιών είναι τα γυαλιά και οι φακοί επαφής. Για διάφορους λόγους, πολλοί άνθρωποι, δεν θέλουν να τα φορούν είτε γιατί κουράστηκαν μετά την χρόνια χρήση τους είτε για αισθητικούς ή επαγγελματικούς λόγους είτε επειδή δεν μπορούν να ανεχτούν τους φακούς επαφής (δυσανεξία, αλλεργία, γιγαντοθηλαία επιπεφυκίτιδα). Για τα άτομα αυτά υπάρχει η ένδειξη για την laser διόρθωση.

H διαθλαστική χειρουργική περιλαμβάνει όλες εκείνες τις τεχνικές που μας επιτρέπουν να διορθώσουμε κάποια αμετρωπία. Γίνεται από οφθαλμιάτρους που έχουν ειδικευτεί στον τομέα αυτό. Αντιστοιχεί με την πλαστική και αισθητική χειρουργική από την στιγμή που μεταβάλλουμε τον κερατοειδή μας και πολλές φορές γίνεται για αισθητικούς λόγους. Τα laser κατέχουν ένα πολύ μεγάλο κομμάτι της οφθαλμολογίας και της διαθλαστικής χειρουργικής. Η εμπειρία δεν είναι καινούρια στην οφθαλμολογία. Έχουμε πια μια πείρα κοντά στα 20 χρόνια ενώ η εξέλιξη της τεχνολογίας των laser μας επιτρέπει τώρα πια να έχουμε πολύ καλύτερα λειτουργικά και προβλέψιμα αποτελέσματα.

Ποιοι μπορούν να υποβληθούν στην επέμβαση;

Θεωρητικά το κάθε άτομο που έχει μια διαθλαστική ανωμαλία μπορεί να υποβληθεί σε επέμβαση διόρθωσης με laser εφόσον συμβουλευθεί τον οφθαλμίατρο και υπάρχουν οι ενδείξεις. Θα λέγαμε ακόμη ότι μπορεί να υποβληθούν:

• Όσοι για οποιοδήποτε λόγο δεν θέλουν ή δεν μπορούν να φορούν γυαλιά (αεροπόροι, αθλητές, πυροσβέστες, αστυνομικοί κ.τ.λ.) ή έχουν προβλήματα με τους φακούς επαφής τους.
• Όσοι έχουν συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας και η διάθλασή τους παραμένει σταθερή τον τελευταίο χρόνο.
• Γενικά όσοι ενδιαφέρονται για την εμφάνισή τους και όσοι θέλουν να έχουν καλή ποιότητα στην όραση χωρίς εξάρτηση από γυαλιά ή φακούς επαφής.

Πώς γίνεται η διόρθωση με laser;

Το είδος του laser που χρησιμοποιείται για τις περιπτώσεις αυτές (excimer laser) δρα με τρόπο ώστε να διαμορφώσει την επιφάνεια του κερατοειδούς ώστε να εξαλειφθεί ή μειωθεί η ανωμαλία. Η τεχνική που χρησιμοποιείται κυρίως σήμερα σε όλο τον κόσμο είναι η ενδοστρωματική κερατοσμίλευση με laser (LASIK) που είναι ο συνδιασμός μικροχειρουργικής και laser.

Η LASIK, ενδείκνυται για μυωπίες από -1.00 μέχρι -10.00 D και ανάλογα τις ενδείξεις. Η υπερμετρωπία και ο αστιγματισμός έχουν περισσότερους περιορισμούς (μέχρι 6 βαθμούς), ωστόσο μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να μειώσουν την ανωμαλία εφόσον είναι μεγαλύτερη.

O χειρουργός δημιουργεί, με την βοήθεια ενός μικροκερατόμου, έναν κρημνό (flap) στον κερατοειδή σαν καπάκι και το σηκώνει προς τα πίσω. Τα τελευταία χρόνια, ο κρημνός δημιουργείται με την βοήθεια ενός άλλου laser του FEMTOSECOND LASER και η τεχνική ονομάζεται FEMTOSECOND LASIK. Στην συνέχεια το δεύτερο laser, το excimer laser πάνω στο στρώμα του κερατοειδούς, σμιλεύοντας την επιφάνειά του χωρίς να την τραυματίζει. Το flap κλείνει και η επέμβαση τελειώνει. Η επέμβαση γίνεται με σταγόνες και είναι εντελώς ανώδυνη. Η εφαρμογή του laser διαρκεί λιγότερο από 1 λεπτό ενώ η όλη διαδικασία δεν διαρκεί περισσότερο από 5-10 λεπτά. Δεν χρειάζεται προστατευτικός φακός ή ράμματα και δεν υπάρχει πόνος ή ενόχληση μετεγχειρητικά. Κατά αυτόν τον τρόπο, επιτυγχάνεται η άμεση αποκατάσταση της όρασης (μέσα σε λίγες ώρες) και ελαχιστοποιείται η πιθανότητα κάποιας θολερότητας (haze) του κερατοειδούς μετεγχειρητικά. O ασθενής φεύγει από το χειρουργείο χωρίς επιδέσμους και χωρίς να έχει ανάγκη τα γυαλιά του.

Αποτελέσματα

Με το laser τα αποτελέσματα είναι πολύ εντυπωσιακά και ο σκοπός είναι η απεξάρτηση του ασθενούς από γυαλιά και φακούς επαφής. Επιτυχία θεωρείται η επίτευξη του συν/πλην 0,50 βαθμού και αυτό μπορούμε να το επιτύχουμε σε ένα ποσοστό σχεδόν 99%. Η τεχνολογία έχει κάνει τόσο σημαντικά άλματα ώστε να θεωρούμε σήμερα την επέμβαση αυτή απόλυτα επιτυχή, αξιόπιστη και πολύ ασφαλή. Η τεχνολογία μας επιτρέπει να γνωρίζουμε προεγχειρητικά αν είμαστε καλοί υποψήφιοι για την επέμβαση και αν μπορούμε να προχωρήσουμε με ασφάλεια. Δεν μπορούν να υποβληθούν όλοι στην διόρθωση αυτή καθότι υπάρχουν και αντενδείξεις και αυτό είμαστε σε θέση να το γνωρίζουμε πριν από την επέμβαση και να ενημερώσουμε σχετικά τον ασθενή μας για το πιθανό αποτέλεσμα.

Προεγχειρητικές εξετάσεις - Τεχνολογία

Πριν από την διόρθωση με laser, θα πρέπει να γίνουν κάποιες προεγχειρητικές οφθαλμολογικές εξετάσεις και μετρήσεις. Οι εξετάσεις και οι μετρήσεις αυτές έχουν πολύ μεγάλη σημασία καθότι το αποτέλεσμα εξαρτάται άμεσα από την συνέπεια και την ακρίβεια με την οποία κάνουμε τις μετρήσεις αυτές. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι για να έχουμε ακριβή αποτελέσματα, θα πρέπει να μην φοράμε τους φακούς επαφής τουλάχιστον 10 ημέρες πριν από τις εξετάσεις και την επέμβαση.

Είναι απαραίτητο λοιπόν να μετρηθεί με μεγάλη ακρίβεια η μυωπία ή η υπερμετρωπία ή ο αστιγματισμός χωρίς αλλά στην συνέχεια με σταγόνες που ανοίγουν την κόρη του ματιού.

Θα πρέπει να γίνει μια τοπογραφία κερατοειδούς (ORBSCAN, PENTACAM), που μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε και να μετρήσουμε την επιφάνειά του, να αποκλείσουμε παθήσεις του που έχουν αντένδειξη για την επέμβαση (π.χ. κερατόκωνος) καθώς και να εκτιμήσουμε το πάχος του. Η παχυμετρία είναι μια πολύ σημαντική μέτρηση από την οποία εξαρτάται και το όριο που εμείς μπορούμε να σμιλεύσουμε με το laser. Αν δεν υπάρχει επαρκής ιστός τότε η επέμβαση δεν μπορεί να γίνει.

Το laser που χρησιμοποιείται από τον ιατρό είναι το τελευταίας γενιάς ALCON WAVELIGHT LASER SUITE

Εναλλακτικές τεχνικές διόρθωσης με laser

Μια από τις εναλλακτικές επεμβάσεις διόρθωσης μυωπίας με laser είναι και η τεχνική PRK (photorefractive keratectomy ή φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή). Στην PRK δεν δημιουργείται κανένας κρημνός, απλά αφαιρείται το επιθύλιο του κερατοειδούς και εφαρμόζεται απευθείας το laser. Παραλλαγή της τεχνικής είναι το trans PRK όπου το επιθήλιο δεν αφαιρείται καθόλου. Στο τέλος της επέμβασης εφαρμόζεται ένας θεραπευτικός φακός επαφής μέχρι να επουλωθεί το επιθύλιο. Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί όταν το πάχος του κερατοειδούς δεν μας επιτρέπει να κάνουμε lasik.

Tι γίνεται στις μεγάλες διαθλαστικές ανωμαλίες;

Στις μεγαλύτερες αμετρωπίες, μυωπίες άνω των 10-11 βαθμών και υπερμετρωπίες άνω των 4-5 βαθμών, η δεκαπενταετής πια πείρα με τα laser, έδειξε ότι καλύτερα αποτελέσματα έχουμε καταφεύγοντας σε συμβατικές επεμβάσεις ή συνδιασμό συμβατικών επεμβάσεων με laser. Αυτό συμβαίνει διότι η λέπτυνση του κερατοειδούς είναι πέρα από κάποια επιτρεπόμενα όρια στις πολύ μεγάλες μυωπίες και υπερμετρωπίες και διακυνδυνεύεται η ασφάλεια του ματιού.

Οι πολύ υψηλές αμετρωπίες είναι καλύτερο να αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση που προβλέπει την ένθεση μονίμων ενδοφθάλμιων φακών, (φακών που μπαίνουν μέσα στο μάτι). Υπάρχουν ειδικοί ενδοφθάλμιοι φακοί επαφής που τοποθετούνται είτε πίσω από την ίριδα (ICL) είτε μπροστά από την ίριδα (ARTISAN). Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι είναι αντιστρέψιμη. Δηλ. ο φακός μπορεί να αφαιρεθεί εφόσον υπάρξει λόγος κάτι που δεν επιτυγχάνεται με την επέμβαση με λέιζερ. Για καλύτερα και πιο προβλέψιμα αποτελέσματα οι τεχνικές αυτές συνδυάζονται με το laser (bioptics), το οποίο γίνεται λίγο καιρό αφού τοποθετηθεί ο ενδοφακός και έχουμε μια τελική οπτική οξύτητα. Το laser γίνεται για να επιτύχουμε τα θεμιτά αποτελέσματα, διορθώνωντας το υπόλοιπο της αμετρωπίας που πιθανών να έμεινε μετά την ένθεση του φακού.

Στην περίπτωση που υπάρχουν ήδη κάποιες θολερότητες του φυσικού φακού του ματιού και εφόσον υπάρχει μια υψηλή μυωπία και μια μεγαλύτερη ηλικία, μια εναλλακτική επέμβαση είναι η διαθλαστική φακεκτομή (clear lens extraction) δηλ. η αφαίρεση του φακού του ματιού με τρόπο ανάλογο που αφαιρείται για τον καταρράκτη και η ένθεση διορθωτικού ενδοφακού. Η διαθλαστική φακεκτομή αναφέρεται σε μεγαλύτερης κυρίως ηλικίας άτομα που έχουν πολύ μεγάλες μυωπίες και συγχρόνως απαλάσσονται πρώιμα από μια πιθανή μελλοντική αφαίρεση καταρράκτη.

Σε μεγάλους αστιγματισμούς μπορούν να γίνουν αστιγματικές κερατοτομές, δηλ. μικρές εκ διαμέτρου αντίθετες τομές στον κερατοειδή για να αλλάξει η ανώμαλη καμπυλότητά του. Σε παθολογικές καταστάσεις όπως ο κερατόκωνος, κατά τον οποίο έχουμε πολύ μεγάλους αστιγματισμούς υπάρχει ένδειξη για μεταμόσχευση κερατοειδούς.

Επιπλοκές

Οι επεμβάσεις διαθλαστικής χειρουργικής είναι από τις πιο ασφαλείς επεμβάσεις που γίνονται στον ανθρώπινο οργανισμό. Κάθε όμως επέμβαση, κρύβει πιθανούς (αν και σπάνιους) κινδύνους επιπλοκών για τους οποίους πρέπει να είμαστε ενημερωμένοι.

α) Διαθλαστικές επιπλοκές

Η LASIK μπορεί να οδηγήσει είτε σε υπερδιόρθωση, είτε σε υποδιόρθωση που οφείλονται στην ποικιλότητα μεταξύ ασθενών όσον αφορά τον τρόπο επουλώσεως και άλλες χειρουργικές παραμέτρους, αφήνοντας τους ασθενείς με μυωπία, υπερμετρωπία ή αστιγματισμό. Αυτά ίσως να επιβάλλουν στον ασθενή ( ίσως και όχι) να φορά κρύσταλλα, φακούς ή να υποστεί συμπληρωματική επέμβαση.
Επιπολασμός υπερδιόρθωσης : 1 στους 100
Επιπολασμός υποδιόρθωσης : ποικίλει ανάλογα με τη συνταγή που είχε ο ασθενής πχ 4 στους 100 για μύωπες με 4D, 8 στους 100 για μύωπες με 8D.

β) Οπισθοδρόμηση (regression)

Αναφέρεται στην τάση του οφθαλμού να οπισθοδρομήσει μερικώς προς τον αρχικό βαθμό του διαθλαστικού προβλήματός σας ακολουθώντας τη διόρθωση με λέιζερ. Στις περισσότερες περιπτώσεις η υποτροπή είναι μικρού βαθμού και λαμβάνεται υπόψη όταν σχεδιάζετε την επέμβασή σας. Συχνά το μόνο που χρειάζεται για τους ασθενείς που εμφανίζουν προβλήματα υποτροπής είναι γυαλιά κατά την νυκτερινή οδήγηση.
Επιπολασμός : 1 στους 100

γ) Απώλεια της καλύτερα διορθωμένης οράσεως

Μικρός αριθμός ασθενών εμφανίζουν μικρή απώλεια οπτικής οξύτητας μετά από την διόρθωση με λέιζερ. Αυτό σημαίνει ότι μετά από την επέμβασή σας ακόμα και φορώντας γυαλιά ή φακούς, ίσως να μην μπορείτε να βλέπετε τόσο καθαρά όσο και πριν την επέμβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις η οξύτητα επανέρχεται μέσα σε μια περίοδο από 6 εως 12 μήνες.
Επιπολασμός : 1 στους 100

δ) Νυκτερινές αντανακλάσεις

Ακόμα και προτού υποστούν τη διόρθωση με λέιζερ, πολλά άτομα έχουν ελλιπή νυκτερινή όραση ή νυκτερινές αντανακλάσεις ( «φωτοστέφανα», «εκρήξεις αστεριών») όταν φορούν γυαλιά ή φακούς επαφής.

Οι νυκτερινές αντανακλάσεις είναι συχνές αμέσως μετά την επέμβαση και συνήθως διαρκούν 3 έως 4 μήνες. Από τη στιγμή που και τα δυο μάτια έχουν θεραπευθεί ή μετά το πέρασμα εξαμήνου από την επέμβαση, οι νυκτερινές αντανακλάσεις τείνουν να μειωθούν και η όραση θα πρέπει να επιστρέψει στην αρχική κατάσταση. Ωστόσο μπορεί ακόμα να χρειάζεστε γυαλιά κατά τη νυκτερινή οδήγηση.
Επιπολασμός σοβαρών νυκτερινών αντανακλάσεων: 1 στους 50

ε) Μετεγχειρητική θολερότητα (Haze)

‘Επουλωτικό θάμβος’ (haze) καλείται η κολλαγονοειδής πρωτεϊνη που αναπτύσεται στην επιφάνεια του ματιού σας μετά από την επέμβαση, κυρίως PRK. Δεν είναι ορατό με γυμνό μάτι. Παρά το γεγονός ότι είναι δυνατό να θεραπευθεί στις περισσότερες περιπτώσεις, συνήθως καθαρίζει σταδιακά μέσα σε πολλούς μήνες μετά την επέμβαση.
Επιπολασμός σοβαρών περιπτώσεων : 1 στους 1000

στ) Λοίμωξη (μόλυνση)

Ίσως η πιο σοβαρή επιπλοκή. Αυτός είναι πιθανότατα ο μεγαλύτερος κίνδυνος τις πρώτες 48-72 ώρες μετά από την επέμβαση. Θα λάβετε σταγόνες αντιβιοτικού τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση για να μπορέσετε να αποφύγετε πιθανή λοίμωξη. Οι περισσότερες ελάσσονες λοιμώξεις θεραπεύονται και εξαλείφονται γρήγορα. Σπανιότερα υπάρχουν μολύνσεις του κερατοειδή (κερατίτιδες) που μπορούν να προσβάλλουν πολύ σοβαρά το μάτι και κατ’επέκταση την όρασή μας.
Επιπολασμός σοβαρής λοίμωξης : 1 στους 10.000

ζ) Ενδοεπιθηλιακή ανάπτυξη

Παράγεται όταν τα κύτταρα της επιθηλιακής επιφανείας αυξάνονται κάτω από τον κερατοειδικό κρημνό κατά την επούλωση της κερατοειδικής τομής. Συνήθως συμβαίνει κατά τον πρώτο μήνα και είναι πιο πιθανό σε ασθενή με αδύναμο συγκολλητικό προστατευτικό στρώμα για το οποίο η ηλικία αποτελεί παράμετρο. Η ενδοεπιθηλιακή ανάπτυξη είναι πιο συνήθης σε περιπτώσεις τραύματος ή ρήξεως του επιθηλίου. Η κατάσταση παρατηρείται συχνότερα με επεμβάσεις LASIK και σε επί μακρών χρήστες φακών επαφής. Παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες μικρές περιοχές επιθηλιακής αναπτύξεως χρειάζονται μόνο παρακολούθηση, οι μεγάλες περιοχές απαιτούν ανασήκωση του κρημνού και καθαρισμό από τα κύτταρα.
Επιπολασμός : 1 στους 100

η) Επιπλοκές κερατοειδικού κρημνού

Τα πρωταρχικά πλεονεκτήματα της μεθόδου LASIK σχετίζονται με τη δημιουργία του προστατευτικού κερατοειδικού κρημνού. Ο κερατοειδικός κρημνός πρέπει να είναι κλινικά επαρκής σε ποσότητα, πάχος, μέγεθος για να προχωρήσετε στην θεραπεία με λέιζερ. Το εύρος επικινδυνότητας των επιπλοκών του κερατοειδικού κρημνού κυμαίνεται από περιπτώσεις που απλώς απαιτούν αναβολή της επεμβάσεως από 3-6 μήνες, μέχρι περιπτώσεις που δημιουργούν μόνιμες κερατοειδικές ανωμαλίες με αποτέλεσμα τη θολερή όραση.
Οι επιπλοκές του κερατοειδικού κρημνού που συμβαίνουν μετά την επέμβαση LASIK κατά την περίοδο ανάρρωσης περιλαμβάνουν εκτόπισμα, πτυχώσεις του κρημνού και επιθηλιακή αύξηση. Το FEMTOSECOND LASER έχει αυξήσει την ασφάλεια και μειώσει κατά πολύ τις επιπλοκές στην δημιουργία του flap.

Δείτε το κόσμο με νέο βλέμμα. Αξίζει να προσπαθήσετε.

Ο στόχος του ιατρού δεν είναι το να παρουσιάσει όσο το δυνατό περισσότερες επεμβάσεις αλλά το να ενημερώσει τους υποψήφιους ασθενείς και να τους συμβουλέψει για το κατά πόσο είναι καλοί υποψήφιοι, περιλαμβάνοντας και την ενημέρωση επάνω στο αναμενόμενο αποτέλεσμα και τους υπαρκτούς κινδύνους. Είναι επίσης σημαντικό να αναγνωρίζει την ατομικότητά σας. Κάθε άτομο θα κατέχει διαφορετική θέση στην κρίση του κατά τη διαδικασία αξιολόγησης για τη laser διόρθωση . Θα πρέπει να σεβαστείτε τους περιορισμούς της διαθλαστικής χειρουργικής. Δεν είναι όλοι κατάλληλοι υποψήφιοι για εγχείρηση, και ορισμένοι είναι απρόθυμοι να δεχτούν αυτό το γεγονός. Είναι πιο σημαντικό να γνωρίζουμε ποιος δεν είναι υποψήφιος για επέμβαση. Η χαλιναγώγηση των προσδοκιών σας και των αντιλήψεών σας είναι το κλειδί για μια επιτυχή επέμβαση διαθλαστικής χειρουργικής. Το κατά πόσο θα καταλήξετε ικανοποιημένος εξαρτάται από το εάν οι επιδιώξεις σας επιτεύχθηκαν στον επιθυμητό η σε μεγαλύτερο βαθμό.

Ως προς το κόστος, αυτό εξαρτάται από το κέντρο και τον χειρουργό. Το κόστος δεν είναι απαγορευτικό σήμερα. Θα πρέπει να δούμε την επέμβαση αυτή σας μια επένδυση για όλη μας τη ζωή αφού το αποτέλεσμα δεν μεταβάλλεται με τον χρόνο. Σκεφτείτε πόσα ξοδεύετε το χρόνο για τους φακούς επαφής σας και για τα υγρά τους κάθε χρόνο ή πόσο κοστίζουν ένα ζευγάρι καλά διορθωτικά γυαλιά που πρέπει να αλλάζεται κάθε τόσο τους φακούς τους επειδή φθείρονται ή επειδή ο σκελετός σας δεν ακολουθεί την μόδα;

Πρέπει όμως πριν προχωρήσουμε σε οποιαδήποτε κίνηση, να επισκεφθούμε τον χειρουργό οφθαλμίατρο και ειδικότερα εκείνον που έχει εμπειρία από τέτοιου είδους επεμβάσεις.